Свободный газ под диафрагмой: признаки пневмоперитонеума на рентгене

Свободный газ в брюшной полости (пневмоперитонеум) чаще всего означает перфорацию полого органа. Это срочная находка. Её ищут на обзорной рентгенографии живота и на рентгенограмме ОГК стоя при «остром животе».

Снимок стоя: серп газа

Газ поднимается в самую высокую точку брюшной полости и скапливается под куполами диафрагмы.

• Справа газ виден как светлый серп между куполом диафрагмы и тенью печени. Это самое надёжное место для поиска.
• Слева серп легко перепутать с газовым пузырём желудка или изгибом толстой кишки. Пузырь желудка обычно имеет уровень жидкости и толстую стенку, видны складки слизистой.

Чтобы газ успел подняться, пациент перед снимком должен около 10 минут постоять или полежать на левом боку (латерограмма). Иначе небольшое количество газа можно не увидеть.

Снимок лёжа: косвенные признаки

Тяжёлых пациентов часто снимают лёжа. Газ тогда скапливается спереди, под передней брюшной стенкой, и серпа нет. Ищите косвенные признаки:

• симптом Риглера: видны обе стенки кишки, внутренняя и наружная, потому что газ есть и в просвете, и снаружи;
• очертания серповидной связки печени на фоне газа;
• треугольные скопления газа между петлями;
• большое центральное просветление над животом при массивном пневмоперитонеуме.

Ложный газ: синдром Хилаидити

Петля толстой кишки может располагаться между печенью и диафрагмой и имитировать серп свободного газа. Отличить помогают гаустры внутри просветления и то, что оно не меняет положения при повороте пациента.

Другие причины газа без перфорации

Свободный газ может оставаться какое-то время после лапаротомии и лапароскопии, а также появляться после перитонеального диализа. Поэтому важен анамнез. В заключении стоит отметить, что находка может соответствовать послеоперационным изменениям, если операция была недавно.

Что написать в заключении

Опишите локализацию и объём газа, укажите проекцию и положение пациента. Срочную находку сообщите лечащему врачу сразу, не дожидаясь оформления протокола. При сомнительной картине рекомендуйте КТ: она чувствительнее рентгенографии.

Вопросы и ответы

Почему на снимке ОГК, а не только на снимке живота? На рентгенограмме ОГК стоя купола диафрагмы видны лучше всего, а луч идёт касательно к ним. Поэтому даже небольшой серп газа там заметнее.

Исключает ли отсутствие газа перфорацию? Нет. Газ виден не всегда, например при прикрытой перфорации. Если клиника есть, нужна КТ.

Отработать на кейсах

В тренажёре XrayTest разборы кейсов делает практикующий рентгенолог. Тесты и три кейса бесплатно.

Материал носит информационный характер и не является медицинской консультацией или официальным регламентом.