Ателектаз или пневмония: как отличить на рентгенограмме

На рентгенограмме видно затемнение. Прежде чем писать «инфильтрация», задайте один вопрос: что стало с объёмом? Ответ на него разводит большинство случаев.

Объём уменьшен: ателектаз

При ателектазе воздух уходит из участка лёгкого, и он спадается. Соседние структуры подтягиваются к нему.

Прямые признаки:

• смещение междолевых щелей в сторону затемнения;
• сгущение сосудов и бронхов в спавшемся участке.

Косвенные признаки:

• смещение средостения и трахеи в поражённую сторону;
• подтягивание корня (вверх при ателектазе верхней доли, вниз при ателектазе нижней);
• подъём купола диафрагмы;
• компенсаторная гиперинфляция соседних отделов;
• сужение межрёберных промежутков на стороне поражения.

Ателектаз нижней доли слева часто прячется за тенью сердца. Ищите треугольную тень ретрокардиально и стёртый медиальный контур купола.

Объём сохранён: консолидация

При пневмонии альвеолы заполняются экссудатом, но объём доли почти не меняется.

Признаки:

• щели на обычном месте;
• средостение по центру;
• внутри затемнения часто видна воздушная бронхограмма: бронхи остаются заполнены воздухом на фоне плотной ткани;
• контуры нечёткие, затемнение может не соответствовать границам доли.

Объём увеличен: выпот или образование

Если затемнение распирает гемиторакс, а средостение смещено в здоровую сторону, думайте о большом плевральном выпоте или объёмном образовании.

Если гемиторакс тотально затемнён, а средостение не смещено, возможно сочетание: ателектаз (тянет к себе) и выпот или опухоль (давят от себя). Такая картина типична для центрального рака с выпотом.

Почему это важно

Тактика разная. Пневмонию лечат антибиотиками. Обтурационный ателектаз у взрослого, особенно у курильщика, требует поиска причины: центральной опухоли, инородного тела, слизистой пробки. Часто нужна КТ или бронхоскопия.

Классический пример — симптом Голдена (обратная S): ателектаз верхней доли правого лёгкого с выпуклостью в области корня. Он указывает на центральное образование.

Коротко

	Ателектаз	Консолидация
Объём	Уменьшен	Сохранён
Щели	Смещены к тени	На месте
Средостение	К больной стороне	По центру
Воздушная бронхограмма	Обычно нет (при обтурации)	Часто есть

Вопросы и ответы

Бывает ли воздушная бронхограмма при ателектазе? Да, при компрессионном или рубцовом ателектазе, когда бронх проходим. При обтурационном ателектазе её обычно нет, и это повод искать причину обструкции.

Могут ли сочетаться ателектаз и пневмония? Могут. Тогда признаки уменьшения объёма есть, но выражены слабее, чем ожидалось бы при таком затемнении.

Отработать на кейсах

В тренажёре XrayTest можно отработать описание на реальных снимках и сверить заключение с разбором рентгенолога. Тесты и три кейса бесплатно. Ещё по теме — 5 главных паттернов ОГК.

Материал носит информационный характер и не является медицинской консультацией или официальным регламентом.